Breve aproximación a las conductas autolíticas

1. Relevancia del suicidio

2. Breve aproximación histórica

3. Conceptuación de la conducta suicida

4. Modelos etiológicos

5. Conclusiones

6. Bibliografía

1. Relevancia del suicidio

El suicidio es una de las causas de muerte más frecuentes. Al año mueren alrededor de un millón de personas por este motivo. Esta cifra supone un 1,8% del total de los fallecimientos, lo que sitúa al suicidio como la undécima causa de muerte en el año 1998, por encima de otras causas violentas de muerte como los homicidios (736.000) o las guerras (588.000). Estas cifras suponen que el suicidio es equiparable, en términos de mortalidad, a enfermedades consideradas tradicionalmente como prioridades de salud pública como el cáncer de pulmón (2,3%). A pesar de los avances que ha experimentado la psiquiatría en las últimas décadas, especialmente en el campo de la psicofarmacología, las tasas de suicidio apenas se han modificado en los últimos treinta años, e incluso han aumentado en algunos países industrializados (1)

En España, en 1998, el suicidio representaba la decimoséptima causa de muerte en hombres (la quinta por años potenciales de vida perdidos) con una mortalidad de 12,9/100.000 habitantes, y la vigesimooctava causa de muerte en mujeres (séptima por años potenciales de vida perdidos) con una mortalidad de 3,9/100.00 habitantes. Este problema alcanza especial dramatismo en los más jóvenes, donde el suicidio es la segunda causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres, entre los 15 y 24 años. Estos datos suponen una reducción de la mortalidad por suicidio en las mujeres de cerca del 10% en la última década, mientras que en los hombres se ha mantenido estable (2).

Otro capítulo diferente es el del impacto económico. Sólo en USA, se estima en  43.7 billones de dólares el coste anual de la depresión mayor (derivado de las atenciones médicas que precisa y de la pérdida de productividad) y en 111 billones el de los intentos de suicidio (3.7 billones a causa de los cuidados médicos, 27.4 billones por la pérdida de productividad y unos 80.2 billones derivados de la pérdida de calidad de vida). Analizando la evolución de la estadística del suicidio en USA en el período que va de 1994 a 2000, Kashner y cols.(3)estiman en este país para el año 2000 una cifra de 30.027 suicidios, con un total de 1.096.075 años potenciales de vida perdidos, un coste de 978.000 dólares persona-año y unas 700.000 consultas anuales por intentos de suicidio (3). Además, hay que considerar que, seguramente, las cifras de prevalencia están infraestimadas por los problemas inherentes a este tipo de registros (éticos, religiosos, legales, técnicos), tal y como muchos autores reconocen en nuestro medio (4-7).

La atención de las lesiones autoprovocadas también constituye un problema clínico de gran envergadura (8), ya que los intentos de suicidio son entre 8 y 15 veces más frecuentes que los suicidios consumados (9). Sirva como ejemplo las más de 100.000 urgencias anuales atendidas en el Reino Unido por este problema (10), los 120.000 intentos autolíticos contabilizados en Francia a lo largo de 1998 y los 750.000 que se producen anualmente en USA (11,12). En nuestro medio, un hospital general como el Ramón y Cajal en Madrid con una área de 500.000 personas atiende una media superior a 1,3 pacientes con intento de suicidio por día (13), entre 300 y 500 intentos de suicidio anualmente (14). En este centro, entre enero del 96 y agosto del 98, fueron valorados 563 pacientes, obteniéndose los siguientes resultados desde el punto de vista clínico-asistencial: un 81% de la muestra total correspondía a  intoxicaciones medicamentosas; un 5,2% requirió ingreso médico mientras que un 32,8% precisó ingreso en una unidad de hospitalización psiquiátrica; los reintentos supusieron un  10% de la muestra y la mortalidad por suicidio consumado un 1%. El paciente prototipo que emerge de esta amplia muestra es una mujer (61.4%), en la tercera década de la vida, soltera, que convive con su familia de origen, empleada, en situación laboral activa y con estudios primarios. Estos resultados se asemejan a los obtenidos en otros estudios llevados a cabo en nuestra geografía (8,9,15).

La relevancia de las tentativas de suicidio reside, no sólo en la morbilidad asociada [en 1998 el suicidio estaba entre las causas más frecuentes de cargas para la sociedad producidas por enfermedad medidas en DALYs (disability adjusted life year) en países industrializados], sino también en el riesgo de suicidio consumado que conllevan, puesto que el 10% de los pacientes con tentativas de suicidio acaban suicidándose, y el 1-2% lo hacen en el año siguiente. De hecho, se estima que el riesgo de suicido en estos pacientes es 100 veces superior a la población general (16). Un 50% de los pacientes que se suicidan ha presentado previamente tentativas de suicidio (17,18), y el 20-25% ha sido atendido en el año previo en un hospital general por autolesiones. Aunque no hay estadísticas fiables, se calcula que por cada muerte por suicidio se producen 10 tentativas (19). De ahí que el contacto de estos pacientes con el sistema sanitario sea muy importante, tanto por la gravedad de las lesiones que presentan como por la prevención de la repetición de la conducta suicida (20).

Instituciones como la OMS y el Public Health Service estadounidense (21,22) se han hecho eco de esta situación. La OMS, al diseñar su programa Salud para todos en el año 2000, incluyó en su objetivo duodécimo el propósito de conseguir que  “para el año 2000, las actuales tendencias crecientes de suicidios y tentativas de suicidio sean invertidas” (21,23).

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2. Breve aproximación histórica

El suicidio es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, la actitud hacia la conducta suicida de las distintas sociedades ha variado en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura (24).

En la Grecia clásica, en general, el suicidio era perseguido. El cadáver del suicida era considerado indigno, no podía ser enterrado en el cementerio y, cuando había muerto con la espada, su mano derecha era amputada y enterrada aparte (esto ocurría en Atenas, y era una práctica parecida a la que se seguía con los culpables del delito de traición). Con la extensión de las escuelas filosóficas se produjo un cambio cultural, de manera que para los estoicos, la muerte voluntaria se inscribía en el problema de la libertad humana, expresándose en términos parecidos los epicúreos y los cínicos (25). Grandes filósofos como Séneca (26), Sófocles o Sócrates, se mostraban partidarios del suicidio (el último acabó voluntariamente con su vida), mientras que Pitágoras, Platón o Aristóteles proporcionaron argumentos en contra del mismo (27,28).

En Grecia, y también en Roma, se instituyeron tribunales que, tras escuchar las razones de los candidatos, autorizaban o no el suicidio, e incluso existían lugares públicos destinados a la consumación de la muerte. El Corpus Iuris Civilis de Justiniano consideraba justificado el suicidio causado por taedium vitae, y Quintiliano sostiene la existencia en Roma de una institución similar a la ateniense para emitir la autorización. Sin embargo, los romanos negaban la sepultura a los que se suicidaban sin un motivo justificado, destruyendo su testamento y confiscando sus bienes (25). El Derecho Romano, no obstante, siguiendo la tradición platónica, reconocía la eximente del suicidio insanus et uriosus, como resultado de un trastorno mental.

En Oriente, el suicidio se consideró durante siglos un acto elogiable, relacionado estrechamente con el respeto a la tradición, o como una sanción autoinflingida por haber faltado a un papel determinado por la sociedad (27,29). El suttee de la India y el harakiri del Japón feudal, son ejemplos de este tipo de suicidios (29,30).

En Europa tenemos algunos ejemplos de actitudes elogiosas hacia el suicidio, como el caso de los Celtas, que glorificaban a quienes se daban muerte voluntariamente. En la España de los íberos contamos con ejemplos de suicidio de poblaciones enteras, como los casos de Numancia y Sagunto, así como de formas de suicidio ritual entre los antiguos habitantes de las Islas Canarias, que se precipitaban desde un monte sagrado para alcanzar la felicidad eterna (24).

La cultura cristiana, aunque inicialmente adoptó una acitud tolerante con el suicidio (pues no era otra cosa el martirio y la persecución a la que se exponían los primeros creyentes), a partir del siglo IV adoptó una posición intransigente que culmina con San Agustín, al sentenciar que cualquier forma de suicidio se sitúa en contra de la ley natural, considerándolo equivalente al homicidio(27). El Concilio de Arlés, celebrado en el año 452, registró la condena oficial al suicidio de la doctrina cristiana, considerándolo como de inspiración demoníaca (25), decretándose la excomunión para los suicidas en el posterior Concilio de Toledo.

Esta dureza se intensificó durante la Alta Edad Media, en que se negaba al suicida el enterramiento en tierra santa y se confiscaban sus posesiones (28). En el siglo XIII, Santo Tomás de Aquino argumentó que el suicidio era un pecado mortal contra Dios y enunció dos objeciones clásicas: en primer lugar, no se puede disponer libremente de sí mismo porque no se pertenece a sí mismo verdaderamente; y en segundo lugar, el hombre en cuanto a criatura de Dios no es libre de decidir sobre su vida y su muerte. En la Baja Edad Media se fue atemperando esta condena del suicidio, se empezaron a reconocer eximentes (niños y enfermos mentales) y, en general, las autoridades civiles se mostraban más comprensivas y flexibles en la aplicación de la legislación (27).

En Inglaterra, no obstante, la Reforma luterana produjo un endurecimiento de la medidas legislativas contra al suicidio en el siglo XVI y principios del XVII, que se consideraba directamente inspirado por el diablo. En el renacimiento y debido al impulso racionalista de la ilustración francesa se atempera la condena social del suicidio, y en el siglo XVIII ya se observa una actitud más compasiva en la penalización de esta conducta. Es precisamente en este momento cuando se populariza y se incorpora al vocabulario de los países europeos el término suicidio, que es menos peyorativo que los usados anteriormente y refleja la emergencia de una actitud más tolerante y compasiva (29).

Con la revolución francesa deja de ser penalizado como un hecho criminal y, aunque no se derogan las anteriores legislaciones represivas, los magistrados mantienen una postura de omisión. De hecho, no se hace mención al suicidio ni en el Código Penal de 1790 ni en el Napoleónico de 1810, de gran influencia en el resto de Europa (30). En este sentido fue determinante la influencia de intelectuales como Voltaire, Montesquieu, Hume, etc. Este último autor sostuvo en su opúsculo Sobre el suicidio, publicado en 1777, el derecho del hombre a disponer de su propia vida (26). Rousseau proporcionó argumentos a favor y en contra de la condena del suicidio, Diderot se sustrajo al debate, y sólo Kant emitió una condena clara del suicidio.

Frente a los pueblos anglosajones, se crea una tradición latina más tolerante con el suicidio. Así, el Código de Instrucción Criminal de 1808 afirma que “la muerte apaga toda clase de acusaciones”. Las distintas tendencias en arte y pensamiento también dejaron su impronta en la consideración social del suicidio. Así, en las sociedades más secularizadas de fines del XVIII florecieron los suicidios por honor, el Neoclasicismo revitalizó el antiguo concepto del suicidio heroico, el Romanticismo vio proliferar los suicidios por motivos pasionales, e incluso se tiene noticia de la epidemia de suicidios por amor inspirada por la lectura de Las desventuras del joven Werther en 1774 por Goethe.

Contrastando con la poca atención dedicada por la profesión médica al suicidio, en el siglo XIX comienza a emerger una práctica psiquiátrica más identificada con los ideales de la ciencia moderna y que demuestra una mayor sensibilidad por la conducta suicida, en estrecha competencia con las pretensiones de las también emergentes ciencias sociales (inauguradas con el estudio de Durkheim) (27,31). Esta doble orientación en la reflexión sobre la conducta suicida es responsable de los avatares de su definición: el suicidio como síntoma o consecuencia de la enfermedad mental, o como producto de condiciones sociales desgraciadas.

El siglo XX ve nacer la época moderna del estudio del suicidio: el psicoanálisis, la sociología, el existencialismo y, finalmente, la investigación biológica, dedican esfuerzos destacados a la comprensión de la conducta suicida. Durante esta época se crea en Los Angeles el “Centro para la Prevención del Suicidio”, el germen de la “Sociedad Americana de Suicidiología” (25) y se acuña el término suicidology, sin traducción aún al castellano, aunque la Real Academia Española sugiere el uso de suicidiología (32).

En lo que respecta a la legislación sobre el suicidio en la actualidad, en la mayoría de los países occidentales el suicidio no es punible, aunque sí constituye delito la  instigación o el auxilio al suicida, con penas que a veces igualan a las del homicidio voluntario (25).

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3. Conceptuación de la conducta suicida

La palabra suicidio es relativamente reciente, y no se encuentra en lengua anglosajona hasta el siglo XVII (encontrándose inscrita en The Oxford English Dictionary en 1635 o en 1662, según los autores), en lengua francesa hasta el XVIII (la Academia Francesa la inscribió en 1792) y en castellano hasta 1772, en la obra La falsa filosofía y el ateísmo de Fray Fernando de Ceballos (33).

El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia (34) define el suicidio como voz formada desde un punto de vista etimológico (a semejanza de “homicidio”) del latín sui, (sí mismo) y caedere (matar): acción y efecto de suicidarse. Acción o conducta que perjudica o puede perjudicar a la persona que lo realiza. El diccionario introduce también el concepto de conducta suicida, que incluye, no sólo la muerte autoprovocada, sino también cualquier acción perjudicial para el que la realiza. Y tan heterogéneas como las conductas que designa han sido las nomenclaturas que los distintos autores han empleado en sus estudios sobre el suicidio (35) (tabla 1).

Tabla 1. Términos usados para referirse a conductas suicidas, Díaz y cols.  (36)

Además de la heterogeneidad de los comportamientos que engloba, la diversidad de enfoques y orientaciones que se han ocupado del suicidio también ha contribuido a añadir confusión y restar unanimidad a la definición de la conducta suicida. Cabe recordar algunas contribuciones a la definición de suicidio provenientes de la psiquiatría y otras ciencias del hombre.

3.1. Concepción sociológica.

La definición de Durkheim (37) sobre el suicidio, posiblemente sea la más citada en la literatura sobre el tema: "se llama suicidio a toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por  la víctima misma, sabiendo ella que debía producirse ese resultado. La tentativa es el mismo acto que hemos definido, detenido en su camino, antes de que dé como resultado la muerte".

Su hipótesis de trabajo es que "no son los individuos los que se suicidan, sino la sociedad la que se suicida a través de ciertos miembros suyos", por lo que reduce el suicidio a un hecho social estadísticamente valorable, y establece una clasificación de los tipos sociales de suicidio en función del desequilibrio de dos fuerzas antagónicas universales (egoísmo-altruismo y anomia-fatalismo):

Suicidio egoísta, relacionado con el exceso de individualismo y la intolerancia a las exigencias de la vida social y sus reglas. El suicidio varía en razón inversa al grado de integración de los grupos sociales de los que forma parte el individuo.

Suicidio altruista, relacionado con el grado de integración del individuo y con una individualización muy rudimentaria, en la que existe una elevada cohesión a los principios y fines colectivos. Distingue tres subgrupos, en los que se ve el suicidio como un acto meritorio o digno de respeto: obligatorio: seguidores o siervos que siguen el destino de su patrón o amo; altruista: dar la vida para salvar la de otro; agudo o místico: mártires que se afirman muriendo por sus principios.

Suicidio anómico, relacionado con el concepto, acuñado por Durkheim, de anomia (situación en la que un cambio o cataclismo rompe el equilibrio entre el individuo y la sociedad, dejándolo sin normas de conducta). Esta modalidad de suicidio es más frecuente en las sociedades permisivas que en aquéllas más severas y rígidas.

3.2. Concepción psicoanalítica.

Aunque la obra de Freud no se ocupó del suicidio de forma específica, fue el primero en ofrecer explicaciones psicológicas a este fenómeno, postulando que los motivos del suicidio eran intrapsíquicos (38). Es a partir de sus escritos "Duelo y melancolía" y "Más allá del principio del placer" cuando Freud interpreta la relación entre el suicidio, la melancolía y la agresión introyectada. Freud afirma que "ningún neurótico experimenta impulsos al suicidio que no sean impulsos homicidas, orientados primero hacia otras personas y vueltos luego contra el Yo". En la melancolía, estos impulsos suicidas se convierten en actos cuando el sujeto "dirige contra sí mismo la hostilidad que tiene hacia un objeto".

Para muchos, la obra de Menninger "El hombre contra sí mismo" (39) constituye la mejor teorización psicoanalítica clásica sobre el suicidio, y en ella se desarrolla ampliamente el concepto psicodinámico de la agresión y el suicidio, clasificando los tres componentes agresivos del mismo:

El deseo de matar, es el resultado de la ruptura de los apegos exteriores que se vuelven contra el Yo como objeto sustitutivo del asesinato.

El deseo de que le maten, es la forma suprema de la sumisión (de la alegría del castigo o masoquismo), el super-yo castiga un homicidio deseado inconscientemente.

El deseo de morir, representa la pulsión de muerte que no está completamente absorbida y, por condiciones exteriores, puede reforzarse y llevar al individuo directamente a la muerte.

3.3. Concepción patológica.

La psiquiatría clásica francesa, con Pinel y Esquirol a la cabeza, consideran el suicidio como síntoma de la enfermedad mental y lo relacionan también con las crisis por las circunstancias de la vida. Así, Buonafede en 1841 puede afirmar que el suicidio es “una enfermedad que tortura a las sociedades” (33), Pinel lo considera un síntoma de la melancolía, Esquirol en 1838 sostiene que el suicidio está causado por una enfermedad o delirio agudo (“el hombre atenta contra su vida en el delirio, y todo suicidio es acto de alienados o locos”) (25,31) y Achille-Delmas (40) defiende que el verdadero suicidio, por la perversión del instinto de conservación que implica, debe ser considerado un síntoma de la enfermedad mental, a diferencia del pseudosuicidio que se encuentra motivado racionalmente (33,41). En esta línea de la concepción patológica del suicidio (26), Jousset y Moreau Tours, a finales del siglo XIX, elaboran una clasificación del suicidio (42) que pone en relación las distintas categorías de conducta suicida con los diversos trastornos psiquiátricos:

Suicidio maniático: fruto de delirios o alucinaciones, donde el suicida trata de sustraerse de amenazas delirantes o se somete al imperativo de las voces que escucha.

Suicidio melancólico: donde la postración depresiva debilita los vínculos del paciente con los objetos del entorno.

Suicidio obsesivo: consecuencia de la reiteración de una idea obsesiva.

Suicidio impulsivo o automático: resultado de una impulsión brusca e irresistible.

3.4. Concepciones operativas.

La Psiquiatría ha evolucionado hacia concepciones del suicidio más operativas y útiles a la investigación. Así, de contemplar simplemente el resultado final de la acción (muerte autoinflingida voluntariamente), las nuevas definiciones del suicidio tratan de incorporar la intencionalidad, afinan en la distinción entre tentativas y suicidio consumados, y finalmente engloban la conducta suicida dentro del campo más amplio de los comportamientos autodestructivos (33).

Estas precisiones introducen la distinción entre suicidio consumado y tentativa de suicidio (negada por muchos autores, que consideraban que comparten el mismo sustrato psíquico y que las diferencia simplemente el fracaso en la consecución de la muerte que implica la tentativa), extendiéndose la hipótesis de que los intentos de suicidio tienen una significación psicológica diferente a la de los suicidios consumados (43), e incluso que corresponden a poblaciones diferentes (44).

En este terreno de las conductas suicidas de consecuencias no fatales y donde la intencionalidad de morir no es indiscutible proliferan los términos: el parasuicidio de Kreitman (45) (“acto sin desenlace fatal en el que el individuo de forma deliberada inicia una conducta no habitual, sin intervención de otros, en la que se autolesiona o ingiere sustancias en dosis mayores a las terapéuticas y cuyo objetivo es producir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su acción”), también definido como “aquella conducta que trata de imitar al suicidio” (46,47); el pseudo-intento de suicidio de Giner y cols. (48) (asociado a un perfil clínico característico: mujeres jóvenes con trastornos neuróticos); el suicidio abortado, que Barber et al (49) han definido recientemente como un paso previo a los intentos de suicidio, y en el que, a pesar de una firme intención de acabar con la propia vida, en el último momento no se completa el acto y así no se incurre en daños físicos; el suicidio teatral de Schneider (más preocupado por el efecto de la conducta en el entorno) (50); o el gesto suicida, que es asimilado por algunos autores al parasuicidio (51,52), y por otros al pseudo-intento de suicidio (44), siendo, en general, las tres, categorías de comportamiento similares. Dentro de este tipo de conductas se incluiría al intento de suicidio (al que se concede una mayor gravedad, y es más frecuente en la depresión en mujeres casadas en las edades medias de la vida) y al suicidio frustrado (conducta suicida que emplea medios mutilantes, sobre todo en pacientes psicóticos), de gravedad progresiva (48).

Schneider (53) enfatiza la diferencia entre el suicidio de huida (donde predomina la intención de rehuir con la muerte una situación insoportable) y el suicidio en cortocircuito (entendido en el marco de una reacción primitiva, como una conducta impulsiva fruto de una excitación aguda).

Otros autores tratan de inscribir al suicidio en el marco más amplio de las conductas que predisponen al mismo o ponen en riesgo el propio estado de salud, y que se definen psicopatológicamente en función de diversos ejes: consciente-inconsciente, conducta voluntaria-involuntaria, activa-pasiva, directa-indirecta, aguda-crónica, etc. En esta dirección hay que entender el síndrome presuicida de Ringel (caracterizado por el estrechamiento de la esfera vital, desarrollo de una agresividad hasta entonces inhibida y tendencia a la imaginalización y las fantasías suicidas) (26,30,41), el equivalente suicida de Menninger (39,50), estrechamente emparentado con el comportamiento autodestructor indirecto o inconsciente-preconsciente de Farberow (54) (con conductas autolesivas insidiosas y crónicas, en oposición al comportamiento autodestructor directo o consciente, que se identifica con la conducta suicida clásica)(33), y la suicidabilidad pasiva. En esta categoría Giner y Leal (44) incluyen conductas de riesgo en las que el sujeto se coloca intencionadamente en situaciones potencialmente nocivas (incumplimiento terapéutico, ordalía, autoabandono personal, etc), aun sin un claro y consciente deseo de acabar con su vida.

Por el contrario, la suicidabilidad activa engloba conductas voluntaria y conscientemente desarrolladas para producirse un daño (suicidio consumado, frustrado, tentativa de suicidio, gesto suicida o pseudosuicidio, automutilaciones, etc). Stevenson (55) acentúa la temporalidad en la caracterización de las conductas suicidas, y así diferencia las formas crónicas de comportamiento autolesivo (incumplimiento de las instrucciones médicas, obesidad, consumo de tabaco, alcoholismo, etc) de las manifestaciones subagudas (amenazas y/o gestos autolíticos) y agudas (suicidios consumados, intentos graves). Van Praag (56), para quien el rasgo más definitorio de la conducta suicida o autodestructiva es la intensidad del deseo de morir y el afecto concomitante, propone catalogar como automutilante aquella conducta en la que tal deseo no sea demostrable. De una forma parecida, Mann y Arango (51) distinguen la conducta autodestructiva (donde no hay intención de acabar con la propia vida) del intento de suicidio (autolesión provocada con alguna intención de terminar con la vida propia tenía intencionalidad suicida)(52), y Menninger (39) habla de los suicidios localizados (exposición repetida a intervenciones quirúrgicas, participación en accidentes provocados, simulación de enfermedades, etc).

De esta manera, la conducta suicida se configura como un espectro que se extiende desde la ideación suicida hasta el suicidio consumado (51,57). En el extremo podría situarse el suicidio racional que refieren López-Sánchez y cols. (50), donde los motivos son consecuencia de una visión realista de la situación y comprensibles para observadores imparciales de la misma comunidad, y no se han visto influidos por trastornos psicológicos o emocionales graves.

En 1988 se publican una serie de criterios operativos para la definición de las  conductas suicidas (Operational Criteria for the Determination of Suicide, OCDS)(58) impulsados por el Center for Disease Control (CDC) que descansan sobre tres componentes (la muerte por daño, conducta contra sí mismo y la intencionalidad), y define al suicidio como “muerte como resultado de un daño autoinflingido intencionadamente”.

Las últimas contribuciones nos aportan las definiciones más operativas. Así, Maris et al (59) proponen una escala donde los ejes recogen la clasificación de las conductas autoagresivas (suicidios completos, intentos no fatales, ideación de suicidio, mixtos o incertidumbre y conducta autodestructiva indirecta) las características del paciente (sexo, edad, raza, estado marital, ocupación) y características de la conducta (certeza, letalidad, intento, circunstancias y método) (tabla 2).

Tabla 2. Eje I de la escala multiaxial de Maris y cols. (59)

En la misma línea, Diekstra (60) aporta criterios operativos para la distinción entre suicidio, parasuicidio y conducta suicida (tabla 3). 

Tabla 3. Criterios operativos para la certificación de conductas suicidas de Diekstra (60)

Por último, O’Carroll y cols. (35) proponen la nomenclatura a nuestro juicio más operativa para los epifenómenos más elementales de la Suicidiología, bajo el título “Nomenclature for Suicide and Self-Injurious Thoughts and Behaviors”. El objetivo de esta propuesta era definir claramente y sin ambigüedad una serie de términos básicos de la conducta suicida (tabla 4):

Tabla 4. Terminiología de las conductas suicidas de O'Carroll (35)

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4. Modelos etiológicos

Bajo este epígrafe se van a presentar, de forma cronológica y conceptual, algunos modelos sobre la conducta suicida que tratan de armonizar los hallazgos antes expuestos. Estos modelos tienen como eje explicativo de la conducta suicida, la relación entre disfunciones neuroquímicas y determinadas dimensiones psicopatológicas.

4.1. Modelo de fuerzas “contrabalanceadas” de la conducta suicida

Plutchik y Van Praag (61-64) conciben la conducta suicida y violenta como el resultado final de un impulso agresivo que se activa bajo ciertas condiciones. En su modelo definen dos fases en las que fuerzas “contrabalanceadas” o antagónicas van a determinar la intensidad de la acción. En un primer momento se va a producir la conducta y en un segundo se decidirá la dirección de esta: hacia uno mismo (suicidio) o hacia los demás (violencia) (figura 1). Como han señalado estos autores, estas hipótesis tienen mucho en común con las teorías de Freud reelaboradas por Meninger, y centran en la agresividad el eje de la conducta (65). Este modelo incluye entre los factores que dirigen la agresividad hacia uno mismo, la ansiedad (rasgo y estado), la ira, la tristeza y la impulsividad, mientras que la violencia estaría condicionada por la ira, el enojo, el resentimiento y la impulsividad. Sostienen que la base neuroquímica puede ser la disregulación del sistema serotoninérgico que, dada su ubicuidad puede producir una constelación variable de efectos psicopatológicos (65).

Figura 1. Modelo de fuerzas “contrabalanceadas” de la conducta suicida y violenta (Plutchik, Van Praag (66)).

4.2     Modelo estrés-diátesis del suicidio

Mann propone un modelo de la conducta suicida que integra los conocimientos neurobiológicos sobre la misma (52,67). Su punto de partida presupone que la conducta suicida es la resultante de la interacción entre el estrés y la predisposición a la conducta suicida (diátesis), postulando un modelo estrés-diátesis (figura 2). Esta propuesta incorpora los hallazgos biológicos, atribuyendo a la disminución de la actividad serotoninérgica el valor de un marcador de rasgo y al eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal el de un marcador de estado (respuesta al estrés mantenido). Los autores sostienen que la función serotoninérgica constituye un mecanismo de la conducta contención de la conducta, y de ahí el riesgo de impulsividad asociado a la hipofunción serotoninérgica. Sus hipótesis se concretan en dos modelos, uno referido al suicidio consumado (a partir de estudios biológicos postmortem) y otro a los intentos de suicidio. En ambos los factores predisponentes (genética, sexo, deprivación afectiva temprana, niveles bajos de colesterol y abuso de sustancias), a través de la disminución de la actividad serotoninérgica, predisponen al sujeto a reaccionar ante ciertos factores estresantes con una conducta auto-heteroagresiva, lo que refleja una incapacidad de los mecanismos de contención.

Figura 2. Modelo estrés-diátesis del suicidio (Mann (52)).                  

4.3     Modelo clínico-bioquímico de 4 vías

Según este modelo, desarrollado por Fawcett y cols. (68), el suicidio emerge de un estado de desesperanza y desolación y es motivado por el deseo de escape, de manera que la desesperanza constituye una dimensión cercana a la depresión, mientras que la desolación se asocia a la ansiedad. Estas dos condiciones, aunque no suficientes, sí son necesarias en diverso grado para la génesis de la conducta suicida (figura 3).

Estos autores, basándose en un estudio prospectivo, se plantean que la conducta suicida está determinada por dos tipos de factores de riesgo en virtud de la duración de su acción, unos de carácter agudo o a corto plazo (horas, días semanas, meses, hasta un año) y otros de carácter crónico o a largo plazo (más de un año desde la exposición). En este trabajo, los factores de riesgo de suicidio clásicos como la ideación suicida, intentos previos, el grado de desesperanza, o el abuso de sustancias, se relacionan significativamente con el suicidio a largo plazo (entre 2 y 5 años de seguimiento), mientras que no existe esta relación cuando se consideran estos factores en el primer año de seguimiento. Por otro lado, factores como el grado de ansiedad, anhedonia, insomnio, falta de concentración, la presencia de crisis de pánico o el abuso moderado de alcohol sí se relacionan con el suicidio a corto plazo.

Figura 3. Modelo clínico-bioquímico de 4 vías (Fawcet (68)).

Esto origina dos vías psicopatológicas bioquímicamente caracterizadas (activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en la vía aguda, y disfunción del sistema serotoninérgico en la vía crónica) que, unidas a estados de anhedonia y rasgos de desesperanza, provocan la conducta suicida. Los factores agudos son vehiculizados a través de la vía aguda o de estado que se manifiesta con ansiedad y agitación asociada a alta secreción cerebral de hormonas corticotropas. Por otro lado, la hipofunción serotoninérgica, que actúa como una vía de de rasgo o de estado, condiciona la impulsividad de la conducta suicida.

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5. Conclusiones

El suicidio constituye un reto de gran envergadura en nuestras sociedades por su prevalencia, morbimortalidad, y los costes económicos que conlleva, sin olvidar el drama que supone para los familiares y gente cercana a la víctima.

La conducta suicida es universal y constituye el producto final de diferentes situaciones influidas por factores sociales, culturales, psicopatológicos y biológicos (16,25,41,69).

Las dificultades de conceptuación del suicidio derivan de distintos hechos: la diversidad de comportamientos que caen bajo el concepto de suicidio, la heterogeneidad de nomenclaturas que los distintos autores han empleado en sus estudios sobre el suicidio y la variedad de enfoques y orientaciones que se han ocupado del suicidio (70).

La psiquiatría clásica francesa inicia en el siglo XIX la reflexión sobre el suicidio, evolucionando progresivamente hacia concepciones del suicidio más operativas y útiles a la investigación. Así, las nuevas definiciones del suicidio tratan de incorporar la intencionalidad del suicida, afinan en la distinción entre tentativas y suicidio consumados, y finalmente engloban la conducta suicida dentro del campo más amplio de los comportamientos autodestructivos (33).

El grupo de O'Carroll (35) ha creado una nomenclatura con gran difusión en la investigación sobre el suicidio, en la que se distinguen tres tipos de conducta suicida: la ideación suicida, las conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado, siendo el núcleo de la definición de las conductas suicidas la intención de autoprovocarse la muerte.

Los actuales modelos explicativos son modelos multifactoriales en los que se integra lo biológico con lo psicológico y se identifican marcadores de rasgo o de vulnerabilidad y marcadores de estado.

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6. Bibliografía

(1) Baca-García E, Díaz-Sastre C. Bases biológicas del suicidio. Monografías de Psiquiatría XII[5], 1-51. 2000.

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